Skip to content

Etyka kontrolowanych placebo prób zydowudyny w zapobieganiu perinatalnej transmisji wirusa HIV w Trzecim Świecie

2 miesiące ago

1063 words

Lurie i Wolfe (wydanie z 18 września) twierdzą, że trwające próby kontrolowanych placebo leków przeciwretrowirusowych w celu zmniejszenia perinatalnego przenoszenia wirusa niedoboru odporności (HIV) w krajach rozwijających się są nieetyczne. Jako dyrektor wykonawczy Globalnego Programu Światowej Organizacji Zdrowia na AIDS, zwołałem spotkanie w czerwcu 1994 r., W którym rozważono, jak najlepiej zastosować imponujące wyniki badania AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 076 w krajach rozwijających się, gdzie występuje 90 procent zakażeń wirusem HIV. Uczestniczyło w nim dwudziestu ośmiu ekspertów z ośmiu krajów rozwiniętych i sześciu krajów rozwijających się.
W przeciwieństwie do oskarżeń Lurie i Wolfe a, jedyną istotną informacją znaną w tamtym czasie było to, że w większości przypadków transmisja okołoporodowa miała miejsce w ostatnich kilku tygodniach ciąży, a to dało nam nadzieję, że niedrogie reżimy krótkoterminowe (od dwóch do trzech tygodni) ) może być skuteczne. Dane z 12-tygodniowej analizy podgrupy z badania ACTG 076 i danych dotyczących farmakokinetyki zydowudyny nie były dostępne. Nawet gdyby analiza podgrup była dostępna, nie pomogłoby to w określeniu skuteczności schematu leczenia dwa do trzech tygodni.
Na spotkaniu zalecono jednomyślnie, aby krótsze schematy były oceniane za pomocą projektu kontrolowanego za pomocą placebo. Powody były liczne: nie było informacji na temat skuteczności w populacjach karmiących piersią ani na temat tolerancji leku u kobiet z wysokim odsetkiem niedokrwistości, potrzebne były dokładne dane dotyczące skuteczności, aby uzasadnić wydatki związane z narkotykami, a także taki projekt, ze względu na stosowanie mniejszy rozmiar próbki, najskuteczniej dostarczyłby informacji potrzebnych do zmaksymalizowania oszczędności życia noworodków. Ze względu na koszty i ograniczenia logistyczne, schemat ACTG 076 nigdy nie mógłby stać się standardem opieki nad krajami rozwijającymi się. . . .
Michael H. Merson, MD
Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06520
Odniesienie1. Lurie P, Wolfe SM. Nieetyczne próby interwencji mających na celu zmniejszenie perinatalnej transmisji wirusa niedoboru odporności w krajach rozwijających się. N Engl J Med 1997; 337: 853-856
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Lurie i Wolfe oskarżają, że badania w krajach rozwijających się przystępnych cenowo i możliwych do wdrożenia interwencji przeciwko perinatalnemu przeniesieniu wirusa HIV, wspierane przez Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC), a inne są nieetyczne, ponieważ porównują eksperymentalny krótki schemat zydowudyny z placebo, a nie z reżimem zydowudyny ACTG 076 stosowanym w krajach rozwiniętych (tj. w projekcie równoważności ) .1 Chcemy wyjaśnić, dlaczego badania prowadzone w ramach sponsorowanych przez CDC w Tajlandii i na Wybrzeżu Kości Słoniowej wykorzystywały placebo w grupie porównawczej.
Próby najpierw muszą ocenić bezpieczeństwo zydowudyny w lokalnych populacjach. Na przykład w Wybrzeżu Kości Słoniowej, gdzie powszechna jest niedokrwistość i umieralność okołoporodowa, stosowanie zydowudyny jako kontroli wykluczałoby ocenę, czy zydowudyna przyczynia się do wystąpienia tak poważnych działań niepożądanych obserwowanych w badaniu. Bez grupy bez zydowudyny, jakikolwiek niekorzystny dla matki, związany z porodem lub noworodkiem wynik mógł być przypisany zydowudynie.
Co ważniejsze, porównanie z reżimem ACTG 076 nie odnosi się do głównej kwestii zdrowia publicznego w tych krajach: czy możliwy do zastosowania schemat zydowudyny jest lepszy niż lokalna praktyka braku interwencji przeciwretrowirusowej Wymaga to porównania proponowanej interwencji z obecną praktyką. Przy projektowaniu równoważności, tylko jeśli krótsza interwencja okaże się tak samo skuteczna jak reżim ACTG 076, można wywnioskować jego skuteczność. Jeśli jednak krótszy schemat nie jest tak skuteczny jak dłuższy, nie jest jasne, czy krótsza wersja jest lepsza niż brak interwencji antyretrowirusowej.
W tych badaniach skrupulatnie przestrzegano wymogu stosowania tego samego standardu etyki w krajach przyjmujących i sponsorujących, które zostały zweryfikowane i zatwierdzone przez komisje etyczne w tych trzech krajach. . . .
RJ Simonds, MD
Martha F. Rogers, MD
Timothy J. Dondero, MD
Ośrodki ds. Kontroli i Prewencji Chorób, Atlanta, GA 30333
Odniesienie1. Zalecenia grupy zadaniowej US Health Service w sprawie stosowania zydowudyny w celu zmniejszenia okołoporodowego przenoszenia wirusa ludzkiego niedoboru odporności. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43: 1-20
Google Scholar
Wszyscy, którzy pracowaliśmy w krajach rozwijających się, widzieli niezliczone przykłady umierających dzieci z powodu braku podstawowych urządzeń sanitarnych, penicyliny, płynu doustnie nawadniającego lub podobnych. Zapewnienie drogich środków antywirusowych często nie wchodzi w rachubę. Biorąc pod uwagę, że nie ma środków na zakup zydowudyny, praktyka w większości krajów polega na tym, aby nie dawać nic niemowlętom urodzonym przez kobiety zarażone wirusem HIV typu 1. Tak więc, gdy ktoś przeprowadza badanie, aby znaleźć najtańszą alternatywę dla bardzo drogiego USA standardowe, rozsądne jest użycie grupy placebo, aby uzyskać solidną odpowiedź. Pierwszym standardem etycznym w takim przypadku nie jest zwiększanie ryzyka dla wolontariuszy. Najwyraźniej robienie tego, co zwykle w danym kraju, nie zwiększa ryzyka dla niemowląt. Drugim standardem etycznym jest przeprowadzenie rzetelnych badań naukowych, które dokładnie oszacują korzyści wynikające z różnych, przystępnych cenowo metod leczenia. Wymagana jest grupa placebo. . . .
Donald P. Francis, dr hab.
VaxGen, South San Francisco, CA 94080
. . . Studia ugandyjskie są odpowiedzią na potrzeby zdrowotne i priorytety narodu. Tematy badań zostały wybrane w taki sposób, aby obciążenia i korzyści z badań były równomiernie rozłożone, a odpowiednie władze, w tym krajowy komitet ds. Oceny etycznej, upewniły się, że badania spełniają ich własne wymagania etyczne. Po spełnieniu tych wymagań, jeśli Ugandyjczycy nie będą mogli przeprowadzić badań na swoich ludziach dla dobra ich narodu, stosując standardy etyczne w ich lokalnych okolicznościach, to kto to zrobi.
Lurie i Wolfe próbują udowodnić, że teoretyczna równowaga pomiędzy placebo i krótkim zydowudyną jest zakłócona. Jednak nie zalecają lepszego leczenia. Biorąc pod uwagę, że schemat ACTG 076 nie był stosowany w tym kraju, zważywszy, że nie wiemy na jakim etapie ciąży większość przypadków transmisji odbywa się na obszarach malarycznych lub wpływ karmienia piersią na szybkość transmisji, a także z powodu braku wstępne dane na poparcie krótkoterminowej zydowudyny, równowaga w odniesieniu do populacji Ugandy nie jest zakłócona A w opinii Chalmersa 1, z którymi dzielę się z moimi kolegami, równowaga jest zakłócona, gdy szanse, że plan A będzie większy niż plan
[więcej w: teosyal, citalopram, bisoprolol ]
[podobne: opadnięta powieka, kątnica jelita grubego, rozpoznanie wg icd 10 ]

0 thoughts on “Etyka kontrolowanych placebo prób zydowudyny w zapobieganiu perinatalnej transmisji wirusa HIV w Trzecim Świecie”