Skip to content

Kliniczne rozwiązywanie problemów: High on the Differential

3 miesiące ago

983 words

Komentarz do artykułu Wysoki na różnicę (artykuł z 6 listopada) zawiera błędne przekonanie, które moim zdaniem dobrze ilustruje, dlaczego systemy ekspertowe mogą czasami prowadzić do błędnych obliczeń prawdopodobieństwa diagnozy w konkretnego pacjenta.
Choroba leżąca u 48-letniej pacjentki – przewlekła niewydolność nerek z kilkoma fazami leczenia dializami i trzema przeszczepami nerek – wyraźnie ma wpływ na prawdopodobieństwo wstępnego rozpoznania choroby wieńcowej. Chociaż przewlekła mocznica nie jest konwencjonalnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej, szacowana częstość występowania choroby wieńcowej u pacjentów poddawanych dializie mieści się w zakresie od 17 do 34 procent.2 Częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych dializom jest około 20 razy więcej niż w populacji ogólnej dobranej do wieku.3 Dane są w przybliżeniu takie same dla pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki.4 Podobnie czułość i swoistość testu stresu z talem mogą być różne dla tej konkretnej populacji pacjentów, 5 ewentualnie ze względu na szczególne zaburzenia ściany lewej komory.6
Wszystko to należy wziąć pod uwagę, gdy rozważa się strategię diagnostyczną dotyczącą zastoinowej niewydolności serca lub duszności przy wysiłku u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek. Stosując algorytmy diagnostyczne dla pacjentów, trzeba bardzo uważać, aby nie przeoczyć konsekwencji specyficznej historii danego pacjenta.
Jan Gossmann, MD
Klinikum der JW Goethe Universität, 60590 Frankfurt nad Menem, Niemcy
6 Referencje1. Lurie JD, Sox HC. Wysoko na dyferencjał. N Engl J Med 1997; 337: 1377-1381
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Murphy SW, Parfrey PS. Badania przesiewowe w kierunku chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów dializowanych. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996; 5: 532-540
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. London GM, Drueke TB. Miażdżyca tętnic i miażdżyca w przewlekłej niewydolności nerek. Kidney Int 1997; 51: 1678-1695
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Braun WE. Długotrwałe powikłania po transplantacji nerek. Kidney Int 1990; 37: 1363-1378
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Marwick TH, Steinmuller DR, Underwood DA, i in. Nieefektywność obrazowania dębowego dipirydamolu SPECT jako technika przesiewowa w chorobie niedokrwiennej serca u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Transplantation 1990; 49: 100-103
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. London GM, Fabiani F, Marchais SJ, i in. Kardiomiopatia mocznicowa: niedostateczny przerost lewej komory. Kidney Int 1987; 31: 973-980
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Lurie i Sox oceniają prawdopodobieństwo wstępnego rozpoznania choroby wieńcowej u omawianego pacjenta na około 0,40. Chociaż może to być prawdą dla większości pacjentów z objawami dysfunkcji rozkurczowej lewej komory przy braku objawów lub wyraźnych objawów choroby wieńcowej, uważam, że prawdopodobieństwo wstępnego badania tego konkretnego pacjenta było w rzeczywistości znacznie niższe. Jego wysoki poziom wyjściowy nieumyślnie spowodował, że badanie echokardiograficzne spoczęło na niestandaryzowanym jednostopniowym teście stresu, z tętnem 129 uderzeń na minutę, zbliżonym do maksymalnego tętna wynoszącego 136 uderzeń na minutę, uzyskanego później podczas scyntygrafii talu Ponieważ funkcja skurczowa była prawidłowa w badaniu echokardiograficznym w warunkach wymienionych przez autorów, z dużym prawdopodobieństwem mało prawdopodobne było, aby inna technika obrazowania prawidłowo ujawniła dowody istotnej klinicznie choroby wieńcowej. W związku z tym należy pominąć badanie stresu talowego.
Ulrich H. Koehler, MD
Kardiologische Gemeinschaftspraxis, D-67065 Ludwigshafen, Niemcy
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się, że lekarze muszą uwzględniać specyficzną historię pacjenta w stosowaniu algorytmów diagnostycznych. Jednak subiektywne szacunki prawdopodobieństwa powinny opierać się na danych pochodzących z dobrze zaprojektowanych badań, aby zminimalizować wpływ licznych błędów, które mogą nękać proces diagnostyczny. Dr. Gossmann i Koehler wskazują na znaczenie i trudność dokładnego oszacowania wcześniejszych prawdopodobieństw; Lekarze często muszą radzić sobie z klinicznymi subtelnościami, których nie opisują opublikowane dane. Zasady podejmowania decyzji medycznych mogą pomóc klinicystom w bardziej efektywnym wykorzystaniu dostępnych danych, a badacz przeprowadza badania, które są bardziej istotne klinicznie.
Jedną z istotnych zasad jest warunkowa niezależność. Aby użyć prawdopodobieństwa po teście z jednego wyniku testu jako prawdopodobieństwa wstępnego testu dla drugiego testu, dwa testy muszą mierzyć niezależne aspekty choroby (tj. Drugi test musi działać równie dobrze niezależnie od wyników pierwszego testu). Ustalenia kliniczne rzadko jednak są niezależne, a lekarze mają tendencję do przeceniania prawdopodobieństwa choroby, gdy występuje wiele zbędnych cech.2 W omawianym przypadku pacjentka, schyłkowa choroba nerek, nadciśnienie i rozkurczowa niewydolność serca są ze sobą powiązane i niejasne. czy istnienie 34% częstości występowania choroby wieńcowej u pacjentów poddawanych dializom powinno zwiększyć oszacowanie już wysokiego prawdopodobieństwa na poziomie 0,4. Lekarze potrzebują lepszych danych na temat wartości predykcyjnej wyników klinicznych, zarówno pojedynczo, jak i w połączeniu
Powiązanym problemem jest problem z uprzedzeniami widma w ocenie testów diagnostycznych. Badania porównujące pacjentów z klasyczną lub ciężką chorobą z normalnymi, zdrowymi ochotnikami często przeceniają przydatność testu w praktyce.4 Chociaż badanie obrazowania z użyciem talów, cytowane przez dr. Gossmanna, odnosi się konkretnie do testowania dipirydamolem i może nie być istotne dla pacjenta pod dyskusja 5 zasadnicze znaczenie ma zasada, zgodnie z którą naukowcy powinni oceniać wyniki testów w szerokim zakresie nasilenia choroby i współistniejących chorób.
Wreszcie, punkt doktora Koehlera jest intrygujący. W jaki sposób charakterystyka pracy echokardiogramu statycznego u pacjenta z tachykardią jest porównywalna z charakterystyką echokardiografii obciążeniowej. Czy kontekst interpretacji testu wpływa na wydajność testu. Czy interpretacja badania obrazowania będzie inna w zależności od konkretnego pytania zadawanego przez czytelnika. Odpowiedzi na te pytania najprawdopodobniej umożliwią bardziej precyzyjne podejmowanie decyzji w przyszłości.
Jon D. Lurie, MD
Veterans Affairs Medical Center, White River Junction, VT 05009
Harold C. Sox, MD
Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Liban, NH 03756
5 Referencje1 Tversky A, Kahneman D. Wyrok w warunkach niepewności: heurystyka i uprzedzenia. Science 1974; 185: 1124-1131
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. S
[podobne: opadnięta powieka, busulfan, flexagen ]
[więcej w: opadnięta powieka, kątnica jelita grubego, rozpoznanie wg icd 10 ]

0 thoughts on “Kliniczne rozwiązywanie problemów: High on the Differential”