Skip to content

Pytania dotyczące kontrolowanej placebo próby leczenia profilaktycznego gruźlicy u zakażonych HIV ugandyjczyków

3 miesiące ago

1023 words

Pierwsze randomizowane badanie wykazujące skuteczność izoniazydu (w porównaniu z placebo) w zapobieganiu gruźlicy u Haitańczyków z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) i pozytywnymi testami oczyszczonej proteiny (PPD) zostało zgłoszone przez Pape i współpracowników w 1993 r.1 Elegancki proces , również kontrolowane placebo, zgłoszone przez Whalen et al. (Wydanie 18 września) 2 stawia ważne pytanie: czy istnieje uzasadnienie dla przeprowadzenia dodatkowych prób po uzyskaniu pozytywnego wyniku.
Wydaje się, że istnieją dwa główne problemy metodologiczne, które mogłyby uzasadniać dodatkowe badania kontrolowane placebo: trafność, jeśli pojawiły się sugestie systematycznego odchylenia w badaniu przeprowadzonego przez Pape i wsp., Oraz uogólnienie, jeżeli istniały powody, by wierzyć, że wyniki były specyficzne dla Haiti.
Potencjalne zagrożenia dla ważności w badaniu Pape et al. zmierzali raczej w kierunku niedoceniania, a nie nadmuchiwania, prawdziwego efektu: większego odsetka pacjentów z PPD-dodatnimi i dłuższego okresu obserwacji w grupie izoniazydowej oraz przejścia na leczenie izoniazydem u niektórych pacjentów początkowo przypisanych do grupy placebo. Fakt, że 40 procent przypadków zostało potwierdzonych przez hodowlę w badaniu Pape i wsp., W porównaniu z 50 procentami w badaniu Whalen i wsp., Potencjalnie unieważnił wyniki tylko wtedy, gdyby wystąpiła błędna klasyfikacja. Inne ograniczenia3 – stosunkowo mała próba (118 pacjentów, ponieważ Pape i wsp. Wcześniej przerwała rekrutację, z przyczyn etycznych) i niewielka liczba przypadków gruźlicy (15) – muszą dokładniej mierzyć w oszacowaniu efekt niż w przypadku ważności.
Czy istniały powody, aby sądzić, że wyniki zostaną ograniczone do Haiti. Być może, ale jest to mało prawdopodobne. Dlaczego więc replikować. Często przyjmuje się, że wiarygodność jest substytutem ważności. Tak nie jest: spójne wyniki mogą być nieważne. Najlepszą gwarancją trafności wewnętrznej i prawidłowego wnioskowania statystycznego jest randomizacja, a nie replikacja. . . .
Mo.se Desvarieux, MD, Ph.D.
Columbia School of Public Health, Nowy Jork, NY 10032
3 Referencje1. Pape JW, Jean SS, Ho JL, Hafner A, Johnson WD Jr. Wpływ profilaktyki izoniazydowej na występowanie czynnej gruźlicy i progresję zakażenia HIV. Lancet 1993; 342: 268-272
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Whalen CC, Johnson JL, Okwera A, i in. Badanie trzech schematów zapobiegania gruźlicy u dorosłych w Ugandzie zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności. N Engl J Med 1997; 337: 801-808
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. De Cock KM, Grant A, Porter JD. Profilaktyka gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV: zalecenia międzynarodowe, badania i praktyka. Lancet 1995; 345: 833-836
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie ugandyjskich dorosłych osób zakażonych HIV i seropozytywnych oraz PPD obejmowało grupę placebo składającą się z prawie 500 osób.
Wydaje się, że czasopismo miało wpływ na opublikowanie tego badania pomimo zastrzeżeń, ponieważ zostało zatwierdzone przez instytucyjną komisję rekrutacyjną Uniwersyteckich Szpitali Cleveland i Case Western Reserve University, a wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę1. Trudno uwierzyć, że podobne badanie współzbrojnych dorosłych w Cleveland zostałby kiedykolwiek zatwierdzony przez tę samą instytucyjną komisję odwoławczą Co takiego sprawia, że takie badanie jest możliwe w Kampali w Ugandzie.
Kobiety w badaniu były w wieku rozrodczym, a blisko 70 procent uczestników stanowiły kobiety. W grupie placebo było 31 przypadków gruźlicy. Nie tylko niepotrzebnie włączono dorosłych w grupę placebo, ale ich dzieci zostały również narażone i prawdopodobnie zainfekowane jako niezbędna konsekwencja tego etycznie wadliwego badania.
Marie T. Turner, MD
Szpital Lemuel Shattuck, Jamaica Plain, MA 02130
Odniesienie1. Angell M. Etyka badań klinicznych w Trzecim Świecie. N Engl J Med 1997; 337: 847-849
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: W swoim artykule wstępnym Angell stawia pytania dotyczące etyki badania klinicznego prewencyjnej terapii gruźlicy u dorosłych osób zakażonych wirusem HIV, przeprowadzonej przez Ugandyjską organizację badawczą Western Reserve University Research Collaboration. Stwierdziła, że etyczne stosowanie grupy placebo w badaniu zależało całkowicie od siły wcześniej istniejących dowodów . W momencie rozpoczęcia badania, w marcu 1993 r., Skuteczność ochronna prewencyjnej terapii gruźlicy u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV uległa pogorszeniu. nie ustalono. Obserwacyjne badania kohortowe dostarczyły wstępnych dowodów na to, że profilaktyczna terapia izoniazydem byłaby skuteczna, ale badania te przeprowadzono w wybranych populacjach zagrożonych i nie były odpowiednio kontrolowane. Chociaż profilaktyczna terapia izoniazydem jest korzystna u osób seronegatywnych wobec HIV, nie można przyjąć równoważnego działania u osób zakażonych HIV z powodu upośledzonej odporności gospodarza. W rzeczywistości zakażenie HIV powoduje największe znane ryzyko rozwoju gruźlicy, przy czym szacunki rocznego ryzyka sięgają od 8 do 12 procent. W obszarach, w których przenoszenie Mycobacterium tuberculosis jest wysokie, na przykład w Afryce Subsaharyjskiej, korzystne efekt terapii prewencyjnej może zostać zniesiony przez reinfekcję, szczególnie u osób z zaawansowanym zakażeniem HIV. To, czy krótki kurs profilaktycznej terapii przeciwgruźliczej mógł zmniejszyć ryzyko gruźlicy u osób z podwójną infekcją w tym otoczeniu, było naprawdę nieznane. Ponadto, biorąc pod uwagę rozpoznaną podatność osób zakażonych wirusem HIV na działania niepożądane, bezpieczeństwo leczenia zapobiegawczego nie zostało odpowiednio ocenione. W związku z tym w momencie rozpoczęcia badania istniała równowaga pod względem skuteczności i bezpieczeństwa terapii prewencyjnej. Komentarze dr Turnera zakładają, że bezpieczeństwo i skuteczność terapii profilaktycznej u osób zakażonych wirusem HIV były znane na początku badania.
Badanie w Ugandzie zostało zaprojektowane i rozpoczęte przed opublikowaniem wyników badania Haiti.3 Po przeanalizowaniu tych wyników stwierdziliśmy, że badanie przeprowadzone na Haiti było niejednoznaczne i zdecydowało, że grupa placebo jest uzasadniona. Decyzja ta została poparta przez Komitet Światowej Organizacji Zdrowia ds. Terapii Mycobacterium Disease w kwietniu 1994 r. Badanie Haiti było niejednoznaczne, ponieważ ocena działania ochronnego przeciwko gruźlicy była ograniczona do badanych w badaniu dodatnich PPD i opierała się jedynie na ośmiu badaniach. przypadki. Błędne przypisanie tylko jednego przypadku w obu grupach badawczych spowodowałoby, że wynik byłby statystycznie nieistotny.
Jesteśmy przerażeni, że Angell nawiązuje do badań Tuskegee w dyskusji na temat naszego badania
[przypisy: bifidobacterium, amiodaron, flexagen ]
[więcej w: mielopatia szyjna objawy, barszcz zwyczajny a sosnowskiego różnice, philips lumea allegro ]

0 thoughts on “Pytania dotyczące kontrolowanej placebo próby leczenia profilaktycznego gruźlicy u zakażonych HIV ugandyjczyków”